佩洛尼氏症合併陰莖彎曲的個案探討(下)

佩洛尼氏症與先天性陰莖彎曲的本質差異

為什麼兩者不能混為一談？手術內涵大不同

在【 佩洛尼氏症合併陰莖彎曲的個案探討(上) 】的文末提及，千萬不要把佩洛尼氏症的矯正當作是一般先天性彎曲來對待，因為前者是白膜受傷纖維化所帶來是區塊僵固，後者是白膜先天性組織彈性不一所引起，由於兩者白膜的病變本質不相同，除了外形呈現上的不同之外，手術操作的內涵亦有所差異。

破解複雜的斑塊型態：從解剖架構到縱橫發展

為什麼佩洛尼氏症的型態讓人難以捉摸？

我們曾於【 佩洛尼氏症的解剖架構與手術方向(下) 】中曾針對型態 F 做過說明，佩洛尼氏症的型態 F 乃是「 型態A 」+「 型態C或D或E 」的綜合體，有朋友私訊說，很難明白，仍無法捉摸白膜的情況，為什麼有的會彎，有的會區域狹窄，有的則又彎又區域狹窄呢？

換個方式理解：將斑塊走向拆解為縱向與橫向發展

讓我們換個方式來對佩洛尼氏症的斑塊做說明。
我們把斑塊走向拆解分為縱向發展與橫向發展，如下圖示。

佩洛尼氏症斑塊的發展方向與影響機轉

縱向發展的制約效應：陰莖彎曲是如何產生的？

當斑塊往縱向發展，將於勃起時對所在區域的往前伸展產生制約，使得該區塊的勃起係數因為制約而變低，也就是說，當陰莖充血變長的時候，有斑塊的區塊會被斑塊約束而無法伸展變長，如果這個約束力大到某個程度，就會在斑塊處形成彎曲弧度。

橫向發展的制約效應：局部狹窄的成因解析

當斑塊往橫向發展，將於勃起時對所在區域的橫向膨脹產生制約，使得該區塊的膨脹係數因為制約而變低，也就是說，當陰莖充血變粗的時候，有斑塊的區塊會被斑塊約束而無法膨脹變粗，如果這個約束力大到某個程度，就會在斑塊處形成狹窄。

從臨床個案看斑塊差異：解密不同型態的外觀表現

案 A 的斑塊分佈與外觀特徵

因此，像 案A 與 案C 雖然均屬於佩洛尼氏症的 型態F ，都有彎曲與區塊狹窄的病徵，但由於斑塊位置及斑塊往縱橫向發展的不同，外觀型態就也不同。案A是左彎與上彎，斑塊從上側延伸到左側的這個區塊，所以由上往下拍攝時雖可看到該區塊狹窄，但沒有案C那麼明顯。

案 C 的斑塊位置與視覺呈現

案C 的斑塊位置由於剛好在腹側(陰莖正上方)的陰莖前段，所以由上往下拍攝時可以明顯看到區塊狹窄，側拍亦可看到上彎弧度。

案A 與 案C 的佩洛尼氏症斑塊不但往縱向發展，也同時往橫向發展，且均到達某個程度，導致斑塊不僅縱向制約讓陰莖形成彎曲，而且橫向制約還造成陰莖形成區域狹窄。
因此，臨床上如果看到型態F的這類型佩洛尼氏症個案，對於斑塊狀況一定要具備以上的認知，否則如何對症下刀呢？千萬不要只把它當作單純的彎曲來處理，因為，型態F的斑塊面積將會大於 型態A 的斑塊面積，除了彎曲還有區塊狹窄問題需要一併解決。

傳統手術的盲點：為什麼單純處理白膜無法解決根本問題？

倘若把 型態F 當作 型態A 來處理，則將無法解決區塊狹窄的問題。再者，一般對於先天性彎曲的處理模式最常簡單的在斑塊對側的完好白膜上面採取白膜摺疊法或白膜切除法，如此將產生以下問題：

1. 影響白膜結構，增加靜脈漏風險

透過沒有病變側的白膜縫合或切除以後，有可能於勃起時在完好白膜的那一側影響到白膜外縱層與內環層無法夾住穿出靜脈，導致靜脈漏的流量增加，開啟了勃起不全的按鈕。

2. 使局部區塊狹窄問題更加凸顯

術後將更凸顯區塊狹窄的問題。

3. 形成 180 度雙重狹窄，阻礙血液傳導影響硬度

原本佩洛尼氏症的斑塊就導致區塊狹窄，之後為了解決彎曲使用縫合或切除白膜的手術方式，往往會形成一個相對方向的狹窄，兩個相隔180度的狹窄(如下示意圖)，將限制海綿體動脈的血液傳送。也就是說，當勃起充血，陰莖海綿體中的動脈血液往遠端(龜頭)輸送時，因為受到縫合處狹窄的壓迫，致使海綿體無法擴張，妨礙血液傳導至遠端，而有可能造成勃起硬度的困擾。

水管阻塞的比喻：為什麼傳統手術會影響陰莖勃起硬度？

這就好比水龍頭的水，當水管的管路是平順的，就可以讓充沛的水一路暢行無阻，順勢流過，這就是陰莖充血勃起的正常狀況。如果水管的管路有局部狹窄的情況發生時，將阻礙水(血)的流動，使得水龍頭的水將無法順利從水管流過。

斑塊對側白膜手術的隱憂

倘若，原本佩洛尼氏症斑塊已經造成陰莖局部區域狹窄了，此時若在斑塊對側(沒有病變處)進行白膜摺疊或白膜切除，將讓陰莖的區段狹窄範圍加大，導致陰莖動脈血液傳送受到阻礙(亦即海綿體無法擴張)，當勃起的充血不順利，就有可能使勃起硬度受到干擾。

血液傳送受阻與勃起硬度的關聯

當勃起的充血不順利，就有可能使勃起硬度受到干擾。

佩洛尼氏症手術的關鍵：為何它與先天性彎曲、陰莖骨折大不同？

對佩洛尼氏症而言，勃起弱化原本就是一大病源。手術時務必注意，千萬不能再去侵蝕到剩餘的勃起彈藥庫！一些適用於先天性彎曲或陰莖骨折的手術模式，未必適合放在佩洛尼氏症的矯正上面，這點是進行手術時務須有的認知。

三大陰莖異常狀況的病況差異

• 先天性彎曲： 青春期階段即可發現，當時患者正年輕、身強力健。
• 陰莖骨折： 發生時的勃起狀態堅挺，患者通常也處於風華正茂的時期。
• 佩洛尼氏症： 發生於勃起硬度已不如前兩者的時期。

守護現有勃起條件：佩洛尼氏症手術的考量重點

如何在矯正的同時，又能盡量維護現階段的勃起條件？這正是手術要項的考量重點。

換言之，對佩洛尼氏症來說，手術不僅僅著眼於「矯正陰莖外觀變形」，還要顧慮到「強精固本」。畢竟，佩洛尼氏症患者的陰莖勃起體質已無法跟前兩者相比了。

手術操作的特別叮嚀

佩洛尼氏症這種受到長期且慢性的微創傷積累，白膜受傷的範圍通常會比較廣，影響層面會比較大。因此，進行矯正手術時，需特別注意：

避免破壞完好白膜：佩洛尼氏症手術的核心守則

手術時，盡量要避免去破壞完好的白膜。不去觸碰白膜完好（沒有病變）的那一側，應將重點放在有病變的區段。

為何不能破壞完好白膜？

• 纖維化斑塊的影響： 在【 佩洛尼氏症合併陰莖彎曲的手術治療 】中曾提過，佩洛尼氏症的纖維化白膜斑塊，如同僵化的窗框，將導致白膜的外縱層與內環層無法有效地閉合，使勃起時所獲得的充血往外滲漏，從而造成勃起硬度不足。
• 避免惡化靜脈漏： 如果手術時再到斑塊對側去把原本完好的白膜做摺疊或切除，也將使原本完好白膜的外縱層與內環層被破壞了，進而增加靜脈漏的流量，這對佩洛尼氏症來說是比較可惜的選擇。

聚焦病變區段：預防纖維化面積再度擴大

把重點放在有病變的白膜上的另一項考量是：既然它已經纖維化，已然是個弱點。

• 防範未來二次傷害： 若不去除，日後經過性行為慣性的再度微創傷，不排除纖維化面積再擴大。

降低靜脈漏佔比：同步進行陰莖靜脈截除以優化勃起

同時進行陰莖靜脈截除，降低靜脈漏這項因素的百分比，藉此優化術後的勃起。

治標與治本：外觀矯正與自信重建並重

• 治標要件： 讓陰莖外觀回復正常，只是佩洛尼氏症矯正的治標要件。
• 治本要件： 如何協助患者能重新拾獲信心，享受美好的性生活，則是佩洛尼氏症的治本要件–也就是強化勃起硬度，降低術後陰莖微創傷的機率。

動脈與靜脈的平衡學：靜脈截除如何補強勃起硬度？

勃起的堅挺與否，取決於動脈充血與靜脈漏血的一個平衡。

• 減少動脈負擔的補強方式： 當動脈隨著年齡增長已不若往昔時，應盡可能降低靜脈漏。對勃起硬度而言，陰莖靜脈截除可視為減少動脈負擔的一個不錯的補強方式。

佩洛尼氏症矯正前後對比：保留完好白膜的關鍵手術解析

下圖組為佩洛尼氏症矯正前後的照片。

矯正乃直接針對斑塊做處理，不去觸碰其他完好的白膜，畢竟對於佩洛尼氏症來說，保留完好的白膜是極其重要的。

整套手術的兩大核心步驟

• 步驟一： 先切除斑塊，並在斑塊缺損處白膜補綴，藉此來矯正彎曲及解決區域狹窄等問題。
• 步驟二： 經由陰莖靜脈截除來優化術後的勃起硬度。

結構異常唯有手術解方：追求正常型態與足夠硬度

像佩洛尼氏症這種屬於結構或解剖異常的病灶，只有開刀才能矯正。

為什麼手術必須「直攻病態部位」？

• 精準治療： 開刀最好的方式是直攻病態部位，取出病態的白膜，再重建白膜。
• 維持硬度： 同時截除靜脈，來維持勃起硬度。

因為這些患者常常仍有性行為需求，因此一個正常型態的陰莖與足夠的硬度會是這項手術的最高原則。

陰莖彎曲一定要動手術嗎？關鍵在於您的需求

最後要強調的是，對男性陰莖而言，硬度是一切，一個沒有硬度的陰莖，只是一個泌尿系統，如果只想維持小便功能，大部分的佩洛尼氏症是無須接受矯正手術的，若想擁有性功能而接受手術，維持勃起硬度就必須列入手術計畫當中，勃起硬度不僅是佩洛尼氏症手術的前提，也是手術的結果。