人工睪丸一二事

雄性三角地帶的完整性：人工睪丸植入的心理意義與知行合一

一、 男性性徵與人工睪丸植入的心理動機

• 雄性三角地帶的象徵：對男性同胞來說，兩顆睪丸所代表的意義如同女性乳房。雖然兩側睪丸的大小、高低、前後並不一致，可是兩顆睪丸與陰莖在下半身共同形成一個雄性的三角地帶，有著性徵完整的體現。
• 植入人工睪丸的原因：這也是有些因為隱睪、睪丸扭轉、先天性睪丸未發育、外傷…等諸多因素而缺少一顆睪丸的朋友，希望接受人工睪丸植入的原因。

二、 從「知」到「行」的深度解析

• 前期概念回顧：筆者曾在「人工睪丸」一文中曾就人工睪丸暨其手術做過初步的概念介紹，有興趣的朋友可連結以下網址：Pixnet 部落格。
• 本文探討主軸：本文將從裝設人工睪丸理論面的「知」及實務面的「行」去分析探討，期能拉近「知」「行」間的落差。

乳房是一項重要的女性性徵，對女性朋友而言，除了哺乳幼兒的重大意義之外，它更代表身體性徵的完整、軀體的均衡，及自信心的體現，所以對於曾接受過乳房切除術的女性朋友來說，不管是全部切除或部分切除，基於前揭考量，常會接受乳房重建手術。對男性同胞來說，兩顆睪丸所代表的意義如同女性乳房，雖然兩側睪丸的大小、高低、前後並不一致，可是兩顆睪丸與陰莖在下半身共同形成一個雄性的三角地帶，有著性徵完整的體現，這也是有些因為隱睪、睪丸扭轉、先天性睪丸未發育、外傷…等諸多因素而缺少一顆睪丸的朋友，希望接受人工睪丸植入的原因。

筆者曾在【 人工睪丸 】一文中曾就人工睪丸暨其手術做過初步的概念介紹，有興趣的朋友可連結以下網址：，而本文將從裝設人工睪丸理論面的「知」及實務面的「行」去分析探討，期能拉近「知」「行」間的落差。

臨床探查差異：隱睪與睪丸萎縮的組織解剖與安全防護

一、 隱睪與睪丸萎縮的鞘膜探查差異

• 詞彙與實務落差：在搜尋天生睪丸及人工睪丸相關文章時，常看到的一些詞彙，如：「隱睪」、「睪丸萎縮/未發育」、「固定在陰囊底部」…等，這些詞彙將隨著天生睪丸及人工睪丸的不同本質，於實務面上有不同考量的執行。
• 探查主軸：我們先來看看，臨床上「隱睪」、「睪丸萎縮/未發育」在探查確認時，兩者有什麼差別。本文主要是介紹人工睪丸相關事項，行文時將以睪丸萎縮個案為主軸，輔以高位隱睪個案做比較及說明。
• 打開鞘膜的所見：首先，探查睪丸時，會先發現鞘膜（tunica vaginalis），打開鞘膜後映入眼簾的內容物是不同的：
  • 睪丸萎縮個案：會看到像一堆脂肪組織的遺跡族群。
  • 高位隱睪個案：則會看到被白膜包裹的睪丸，如下列圖組。

二、 遺跡族群的構造解析與生理演進對照

• 遺跡族群組成：前述的遺跡族群包含睪丸遺跡、副睪遺跡與精索遺跡。
• 比例懸殊：其中未發育完全的睪丸（睪丸遺跡）其實只占很小的比例，就是照片中看起來白白的部分，約莫不到 1cm，連副睪遺跡都比睪丸遺跡大，而看起來很像一堆脂肪的則是精索遺跡。
• 生理構造演進：從下列兩組圖，可以看到他們發育前後不一樣之處，無論組織本體的絕對大小、發育前後的相對大小、組織間的大小佔比、型態…等，這兩組圖可說是一種生理構造演進的對照呈現。
• 病理報告與常見佔比：如下之病理報告，整個送驗的遺跡族群大小約 5.0×4.5×1.7cm，然而比對前揭圖組，睪丸遺跡僅約 1cm，這種佔比常見於睪丸萎縮的案例中。

三、 臨床處置與安全防護機制

• 處置原則的差異：一般來說，探查睪丸狀況時，若能找到睪丸，則會將之拉下來固定在陰囊底部；倘若睪丸已萎縮，會把遺跡族群取出送病理檢驗，以排除病變。
• 裝設人工睪丸時的標準程序：臨床上，於裝設人工睪丸時，都會去做這個動作，即：探查遺跡族群 ➜ 確認有無遺留的遺跡族群 ➜ 取出並送檢驗。這算是一道安全防護，以排除日後引起癌變。
• 審慎評估與再次確認：即使宣稱孩童時期已經做過探查，仍會於問診時再次做觸診、超音波，只要有些許疑慮，於裝設人工睪丸的同時，還是會再一次確認。
• 臨床奇蹟與延伸閱讀：雖然千金難買早知道，但有時多一些關注、多一道程序，或許就能發現「新世界」。曾經，有遇過宣稱於孩童時期經三家大型醫療機構確認睪丸已萎縮的案例，卻在 20 多年後找筆者進行其他手術時，被筆者發現那顆已宣告萎縮 20 多年的睪丸，詳細內容請連結 Pixnet 部落格。

如下之病理報告，整個送驗的遺跡族群大小約5.0×4.5×1.7cm，然而比對前揭圖組，睪丸遺跡僅約1cm，這種佔比常見於睪丸萎縮的案例中。一般來說，探查睪丸狀況時，若能找到睪丸，則會將之拉下來固定在陰囊底部，倘若睪丸已萎縮，會把遺跡族群取出送病理檢驗，以排除病變。臨床上，於裝設人工睪丸時，都會去做這個動作，即，探查遺跡族群–>確認有無遺留的遺跡族群–>取出並送檢驗，這算是一道安全防護，以排除日後引起癌變。即使宣稱孩童時期已經做過探查，仍會於問診時再次做觸診、超音波，只要有些許疑慮，於裝設人工睪丸的同時，還是會再一次確認。

雖然千金難買早知道，但有時多一些關注、多一道程序，或許就能發現”新世界”。曾經，有遇過宣稱於孩童時期經三家大型醫療機構確認睪丸已萎縮的案例，卻在20多年後找筆者進行其他手術時，被筆者發現那顆已宣告萎縮20多年的睪丸，詳細內容請連結【 失而復得的睪丸 】。

睪丸母體內下降過程與睪丸萎縮的陰囊組織差異

一、 睪丸的正常下降過程與腹膜演變

• 下降路徑與結構：右側為睪丸於母體內下降示意圖，原本在腹腔內的睪丸連同腹膜腹肌一併穿過內外環管道而逐漸下降至陰囊。
• 組織轉化：下降的腹膜腹肌將轉化為陰囊組織的一部份，對照左圖的睪丸剖面圖即可明瞭。

二、 睪丸萎縮對陰囊組織結構的影響

• 下降機制受阻：當睪丸萎縮，原本應跟隨睪丸一起下降的腹膜腹肌也就沒有下降。
• 組織欠缺狀況：導致該側陰囊組織產生欠缺，只剩下 Dartos muscle 及 Scrotal skin，其餘則無。

陰囊萎縮的生理變化與人工睪丸的真正修復目標

一、 陰囊的長期萎縮與「讓位效應」

• 陰囊皮層顯小：在往後的成長歲月，該側陰囊因缺少睪丸及這些相關組織的容充，使陰囊皮層將比有睪丸的對側陰囊顯小。
• 重力拉扯加劇：由於少了這些內容物日積月累晃蕩所帶來的地心引力拉扯，更加劇該側陰囊皮層的萎縮。
• 彈性變小與退縮：時間越久，萎縮側陰囊皮層的彈性變得越小，使得該側皮層往內且往上退縮。
• 讓位效應與外觀差異：把對側的陰囊與睪丸拉往中間，形成一種讓位效應，致雙側陰囊外觀的差別越益顯著，甚至會呈現如下右的示意圖形態。這是睪丸萎縮後很重要的一個生理重心擺盪，時間越久程度越高。

二、 結合陰囊整形的必要性與迷思釐清

• 超越單純置放：因此，基於睪丸未發育過程的生理特性，置放人工睪丸時，不能只單純把重點放在「擁有 2 顆睪丸」上面，而是應該與陰囊整形做主要連結。
• 隱睪症手術的傳統思維：我們重新來想想，對於隱睪症者，須找到睪丸、把它抓下來「固定在陰囊底部」，目的是不讓睪丸再往上跑，以讓它脫離高溫環境，不至於影響到睪丸的生育功能。一般考量至此，不再有其他想法，因為這是先天的睪丸，只是未到位，所以手術時是以生理功能的角度來因應。
• 思維的盲點：沿此想法與做法，置放人工睪丸時，很多人會想當然爾，就是從一般隱睪症的角度去處理人工睪丸，卻忽略了長久沒有睪丸的陰囊特徵。

三、 尋求人工睪丸的真正核心價值

• 「跟一般人一樣」的真諦：讓我們來思索一下，裝置人工睪丸的目的是「希望能跟一般人一樣」，這個一樣單純是「擁有 2 顆睪丸」嗎？
• 非功能性考量：不是的，因為人工睪丸無法具備先天睪丸的功能，所以……這個「希望能跟一般人一樣」，不在於要一顆人工睪丸。
• 還原雄性性徵：準確來說，應該是還原男性下半身完整雄性性徵的呈現，能跟一般人一樣、讓兩顆睪丸與陰莖在下半身形成一個性感的三角帶。
• 手術考量的差異：因此，裝置人工睪丸所要的不在於直白的「擁有 2 顆睪丸」，而是「還原下半身雄性性徵的完整」。通常我們會直覺式的認為，因為是少了一顆睪丸的缺憾，所以給他一顆睪丸就得了，2 顆對 2 顆，這樣就好了、就一樣了，NO！不同時期尋求人工睪丸的裝置，實際執行的考量是不同的。

孩童時期人工睪丸的置放策略與成年後陰囊彈性考量

一、 孩童時期置放人工睪丸的兩種做法

• 多次替換方式：有人會提倡與時俱進的方式，即隨著孩童不同的年齡階段，分別置放不同規格的人工睪丸，此種方式須多次手術去替換不同規格的人工睪丸。

• 折衷規格方式：另一種做法是選擇一個折衷規格的人工睪丸（約 6～8 歲），在陰囊能足以容納較大顆睪丸時置入。剛置放時人工睪丸雖會比對側天生睪丸大，但隨著對側天生睪丸發育，相對大小會改變，發育完全後的天生睪丸反會比原來置入的人工睪丸大。
• 免除再次手術：這種方式的好處是，除非將來人工睪丸滲漏、毀損或周圍形成太厚重的莢膜，否則就不再手術。
• 筆者的臨床傾向：筆者傾向於青春期後、等到天生睪丸發育完成後再裝設人工睪丸。若一定要在孩童時期裝置，會選擇第二種方式，免除多次更迭手術帶來的身體痛楚、心理負擔及費用負擔，且成年後人工睪丸雖相對較小，但正常雙側睪丸本來就大小不一。

二、 成年後陰囊皮層彈性與「後天型高位人工隱睪」

• 皮層彈性差異：青春期後及成人後裝置人工睪丸，要考慮陰囊皮層的彈性問題。由於單側陰囊長久以來缺少內容物容充及地心引力擺盪，導致雙側皮層彈性不同，如同不同丹數（den）的彈性襪，缺少睪丸側的陰囊是高丹數皮層且縮得很緊，年齡越大丹數越大。
• 後天型高位人工隱睪風險：若忽略此生理現象，將人工睪丸固定在皮層萎縮的陰囊底部，術後人工睪丸將無法撐開高丹數、緊縮的皮層，反而會被往上拱起，發生「後天型高位人工隱睪」狀況。
• 人工睪丸的抗衡與支撐：因此置入時須考慮人工睪丸能否撐開緊縮皮層、能否與對側陰囊及睪丸相抗衡，否則擁有一顆後天型高位人工隱睪便失去還原下半身三角地帶均衡的意義。

成年後置放人工睪丸的思維盲點與情趣互動建議

一、 陰囊皮層質變與「後天型高位人工隱睪」的真相

• 外觀看似高位的成因：置放人工睪丸時，本來就須把它固定在陰囊底部，之所以外表看似高位隱睪、不下來的原因，乃在於被緊縮的皮層拱上去，非不抓下來也。
• 環境條件的巨變：這就是孩童時期與青春期後或成人時期裝設人工睪丸時，最大不同的操作思維，因為周邊環境（條件）產生巨變了，睪丸的欠缺，讓陰囊皮層產生了質變及量變。
• 提升至整形思維：這就是為什麼在青春期後或成人時期置入人工睪丸時，不能只專注在「把人工睪丸固定在陰囊底部」的原因，而應擴大考量，把置放人工睪丸的高度提升到陰囊整形的思維，方能「還原下半身雄性性徵的完整」，達到「跟一般人一樣」的外觀。

二、 人工睪丸的情趣互動考量與組織限制

• 是否能進行情趣互動：有些朋友會問，人工睪丸能跟天生睪丸一樣，做些情趣互動嗎？筆者不建議，理由有二：
• 神經缺乏與感受差異：前面文章曾提過，由於睪丸萎縮、原本應一併下降的腹膜腹肌也跟著沒有下降，導致置放人工睪丸的這側陰囊內只有 Dartos muscle 及 Scrotal skin。由於組織層面的缺少，使內含的感覺神經比擁有天生睪丸側的陰囊缺乏許多，因此，對情趣互動的感受並無法像對側那樣敏銳。
• 延長年限與代勞建議：裝置人工睪丸後，最希望的就是能延長它的存在年限。既然它的情趣感反應較低，那麼，情趣互動時，能免則免，還是請對面的兄弟們（天生睪丸與陰囊）代勞的好。
• 延伸閱讀：更多說明可參閱【人工睪丸的再探討 】。