血循的重要性—以龜頭增大為例

外科手術的三大考量順序

一般人進行外科手術時，往往只聚焦於「如何達到手術目的」，但專業醫師都知道，手術考量的正確順序與核心邏輯如下：

1. 首重血液循環
2. 須符合生理結構
3. 最後才是如何達到手術目的

從失敗個案看手術優先順序的重要性

以臨床上常見的龜頭增大個案為例，曾有患者陸續在其他院所於龜頭簷（冠）植入自體筋膜，或是注射永久性填充物，其目的單純就是為了把龜頭變大。然而，這些處置卻始終無法達到理想效果，患者因而前來尋求協助，希望能一圓夢想。

患者常心存疑惑：「只要能達到增大目的，為什麼醫師在進行接續手術時，總是念茲在茲地擔心龜頭的血液循環這件事呢？之前的處置行為也沒造成龜頭……」這種心態往往忽略了血液循環與生理結構才是維持組織存活與手術安全的根本基石。

陰莖龜頭的基礎解剖結構解析

為了深入理解陰莖及龜頭的增大手術與組織特性，我們必須先釐清其核心的生理結構：

1. 血管系統分佈

• 動脈系統： 陰莖最大的動脈系統位於白膜內，主要包含海綿體動脈及陰莖海綿體的血管竇，這也是陰莖在勃起時能夠迅速充血漲飽的關鍵機制。
• 靜脈系統： 陰莖最大的靜脈系統則位於白膜與 Buck’s 筋膜之間，使勃起時的充沛血液能透過穿出靜脈迅速找到良好的出口。

2. 肌膜層的走向與特性

陰莖的肌膜層在朝向龜頭溝方向延伸時會變得越來越薄，在龜頭溝處甚至可用「薄如蠶翼」來形容，最後止步於龜頭簷的前面。基於此特殊的生理結構，衍生出以下幾項重要特點：

• 紅皮與白皮的差異：
  • 陰莖紅皮屬於包皮的內皮，其肌膜層較白皮薄、滑動性差且比較不耐磨，特別是靠近龜頭溝的紅皮。
  • 許多朋友在割包皮後覺得包皮滑動性變差，原因在於切除的是白皮、留下的卻是紅皮。這也是為什麼筆者一再主張，即便要去除多餘包皮，也應保留白皮、去除紅皮。
• 龜頭溝的沾黏特性：
  • 由於結構緣故，龜頭溝幾乎不具備滑動性，且皮層與肌膜的沾黏度極高。這正是為什麼過去利用自體脂肪或針劑注射來增大陰莖時，注射物到了龜頭溝總是打不進去而無功而返的主因。
• 血管分支： 伴隨肌膜層的延伸，其中的動靜脈也會逐漸變成細小的分支，最終沒入龜頭內的海綿體。

3. 龜頭與勃起組織的終端結構

• 結構終結： 陰莖勃起組織及包覆在外的白膜，朝向龜頭方向會逐漸變細，最後在龜頭簷（冠）之遠端結束。
• 垂直徑變化： 由於少了陰莖海綿體在前端「撐場面」，勃起時龜頭的垂直徑變化幅度，遠低於陰莖整體長度的變化。
• 龜頭內部組織： 由於龜頭本身不存在肌膜層，其皮層結構僅包含表皮與真皮；最內部除了有一條尿道經過、上述的一小部分白膜及陰莖勃起組織外，其餘皆充塞著龜頭海綿體（如對應圖組所示）。

4. 從解剖切面看血流供應

從龜頭與陰莖橫、直切面圖中可以清楚瞭解，龜頭位處於陰莖的最尾端，其日常的血液運輸或勃起時的充血，主要都是依靠陰莖末尾的細小枝節動脈來供應，不像陰莖幹擁有相對豐沛、猶如滔滔江水般的血流量。

正因這樣的生理結構與血流特點，有時會聽到男性朋友主訴「龜頭比較冰冷」的現象；這其實是有其解剖學上的由來與依據，並非毫無原因的。

自體筋膜移植的局限：從失敗個案看龜頭增大的迷思

傳統隧道灌入法的操作與成效缺陷

本個案於其他院所曾先在龜頭簷（冠）植入筋膜，希望能將龜頭簷（冠）撐大。其採取的方式是：

• 從下肢提取自體筋膜。
• 接著在龜頭上方、靠近龜頭簷（冠）處的左右各做一個切口。
• 把筋膜從其中一個切口塞入，再拖拉至另一個切口，然後將兩端縫合固定。

這種作法猶如「挖隧道灌入法」——意即在龜頭上方以器械挖出一條隧道，再像灌香腸似地把筋膜塞入隧道內。然而，如對應圖組所示，龜頭簷（冠）並未因此而被撐大；這條筋膜最後反而是著陸在龜頭上方的後半段。究其原因，不知是當初筋膜的形狀粗細不一，或是後來植入物的吸收率問題，導致整條筋膜「半塊較細薄、另半塊較肥厚」，進而使龜頭表面出現隆起不均的現象。

龜頭簷的解剖特性與疊床架屋的盲點

龜頭簷（冠）身為龜頭的底座，是整個龜頭最寬、最大的拐點圈，在性行為進行反覆抽移動作時，必須承受最劇烈的衝擊。正因如此，龜頭簷（冠）是龜頭組織中沾黏性最強之處，非常難以被撼動。

如果手術時不從核心處（即陰莖海綿體尾端）去把它由內往外撐開，只想單純從軟組織處去「疊床架屋」，是根本站不穩的。再者，由於手術僅固定了自體筋膜的出入點，其餘筋膜只是跟著被攤在龜頭軟組織上，因此極易受到龜頭簷（冠）及勃起衝擊的夾擊而發生推移。

自體組織移植的隱藏風險：吸收率與纖維化

經實際觸診發現，這條移植的筋膜質地偏硬，研判部分組織已經發生纖維化。除非患者的勃起力道非常充沛（也就是勃起狀態要極好），才有辦法把它外推頂出；否則，在一般勃起時，它反而會形成一個加壓力，進一步壓制龜頭。

許多人常誤以為，只要是提取自己身體的組織就一定無害且可以高枕無憂，卻往往忽略了組織移植不僅有吸收率的問題，還有存活率的問題，且別忘了還會在提取區留下疤痕。吸收率會造成植入物形體改變，而存活不良則會導致局部或全部纖維化。

挖隧道灌入法如何破壞龜頭血液循環？

這與龜頭獨特的生理結構息息相關。

• 龜頭的皮層與包皮最大的不同，在於它少了肌膜群組，僅由表皮、真皮層以及內部的龜頭海綿體所構成。
• 透過其他個案的龜頭照片可以清楚看到，薄薄的龜頭皮層與尿道海綿體之間不像陰莖幹的皮層擁有較大的胃納量，並沒有太多空間可以被容納與增大。
• 採用「挖隧道灌入法」所植入的筋膜，勢必會侵門踏戶到尿道海綿體的空間裡。
• 當龜頭上方長期擋著一塊已經發生纖維化、並且排擠到尿道海綿體的異物時，自然會對局部的微血管與血流供應造成壓迫與阻礙，這正是為什麼這種術式會嚴重妨礙龜頭血液循環的核心隱憂。

永久填充針劑的危機：空間排擠與血流壓迫

更何況，本個案之後又在境外注射 2 c.c. 的永久性填充針劑去增大龜頭。此類型產品目前在台灣仍未引進，狀況不明，且觸診時只摸得到筋膜，並未摸到一般填充物的觸感（不像玻尿酸或膠原蛋白那樣可以摸得到）。

胃納量極小的空間衝突

倘若此產品真為永久性填充物，其部分或全部應該已經沒入龜頭海綿體中。然而，對照前揭照片可以發現：

• 龜頭皮層與龜頭海綿體間的胃納量甚小。
• 根本不可能同時容納一塊筋膜以及 2 c.c. 的填充物。
• 最大的可能是兩者皆嚴重排擠了龜頭內部的龜頭海綿體空間。

勃起前後的對比佐證

再者，從本個案的勃起前後照片可知，陰莖幹有明顯抽長，而龜頭的曲線於勃起後雖變得比較圓滑，但尺寸與未勃起時的差距並不大。

換句話說，當陰莖勃起時，龜頭所取得的充血膨脹量相當有限。這項臨床表徵，更加有力地佐證了前述關於組織空間遭到排擠、進而影響血液循環的判斷。

龜頭血液循環差一點，究竟會有什麼影響？

很多人會認為「龜頭血液循環差一點，又如何呢？」但從臨床重建的角度來看，這往往是隱藏著極大風險的致命傷。

組織缺氧與壞死的致命危機

曾有幾位朋友求好心切，希望能「一次吃到飽」，在其他院所於龜頭內注射過量的填充物（如自體脂肪、異體真皮粉等）。這些填充物搶奪了龜頭有限的血液空間，導致組織嚴重缺氧。

• 遠端部位首當其衝： 接近尿道口的龜頭遠端部位因為離身體最遠，一旦發生缺氧，往往最容易率先壞死。
• 臨床常見的相同道理： 這就如同部分糖尿病患者或裝設葉克膜（ECMO）的病患，當全身血液循環發生問題時，最末梢的腳趾頭最容易面臨壞死危機，道理完全相同。
• 不當套環的危害： 此外，還有部分民眾為了讓勃起血液停留久一點以增加硬度，私自在陰莖根部使用套環阻斷血液回流。當套環卡住時間過久，最早開始壞死的部位同樣是陰莖最遠端的龜頭。面對勃起硬度與時間的需求，其實可以考慮透過專業的陰莖靜脈截除手術來改善，切勿以身涉險。

外科手術的核心：血液循環至上

在所有外科手術中，最重視的就是「血液循環」，特別是針對身體的最末梢部位——也就是我們的小兄弟：龜頭。

陰莖幹與勃起功能： 雖然陰莖幹發生壞死的機率相對較低，但假使陰莖海綿體的血液循環受到阻礙，將會直接衝擊整體的勃起表現。例如曾有人將玻尿酸直接注射到陰莖海綿體內，反而為勃起功能帶來了極大的困擾。

龜頭血循與壞死： 正因為龜頭位處最末梢，一旦血流供應出問題，就極易造成組織壞死。