外科手術 — 隱藏式陰莖篇(二)：先天性

隱藏式陰莖的兩大類型：先天性 vs 肥胖型

隱藏式陰莖分為先天性與非先天性，後者一般源自於肥胖問題；陰莖外觀均較正常人小，但外型卻有差別，先天性又稱為錐狀隱藏式陰莖，猶如由陰囊冒出角錐狀，但包皮較平整、看似過少，易被誤診為先天性包皮萎縮；而肥胖型的包皮則被脂肪往外推擠成一堆皺褶狀；故，兩者的手術重點並不相同。

前述特徵可由下列兩組照片看出差別處，左邊都是肥胖型，右邊則是先天性。手繪圖為陰莖與包皮的簡圖，綠色代表陰莖，黑色虛線為龜頭溝，黑色實線為白皮，紅色為紅皮，紅線與龜頭之間稱為包皮腔。

肥胖型乃因恥骨前過多的脂肪將包皮根部(橘色箭頭處) 外推而鬆動，使陰莖埋入包皮與脂肪中，所以包皮外觀會皺成一坨如上照片。先天性則因①紅白皮比例失衡約「1：1」(正常為「1：2」)，即紅線約為右圖的2倍不到，②腹背側白皮分配不均(即黑線長度短於右圖，但總面積差不多)，且包皮根部已鬆動，兩側的白皮根部會被皮膚帶動而往外移(如紅色虛線箭頭)，然後牽動整個白皮向下壓，致整體外觀呈錐狀(如下照片)；另者，過多的紅皮擠塞在包皮腔內，加上白皮的往下壓力與包皮腔開口小(紫色箭頭處)等因素，恐壓抑陰莖成長。

先天性隱藏式陰莖的臨床風險：警惕「嵌頓型陰莖」

先天性常合併包皮腔開口小的問題，肥胖型則不一定。原則上，先天性的包皮無法往後褪，若強行往後褪，易裂傷，使紅白皮交界處形成疤痕組織，致包皮腔口變成如火山口的鋸齒狀；若卡在陰莖無法回推，將使血液與淋巴液無法回流，形成嵌頓型陰莖，則須緊急就診，以免造成陰莖壞死。

先天性隱藏式陰莖的手術關鍵

此類病例的包皮腔開口都很小，圖1與2為術前將包皮極力下壓所能露出的紅皮極限，因包皮腔於紅白皮交界處形成的束環很緊而卡住，完全無法以人為力量讓龜頭露出，平日根本無法清潔。這是因為已經打了麻藥才能做到，否則患者會很痛而極力反抗。術前做這個動作，是為了掌握束環所能到達的位置(每個患者不同)，以初步評估包皮根部被頂開呈錐狀底部之術後正常位置，做為精算紅白皮與腹背側白皮調整比例的依據，方能使術後陰莖長度得到最充裕的成長空間。先用蚊鉗將開口撐開，露出龜頭如圖3，方能進行手術。

先天性與肥胖型的手術重點最大不同處在於『調整紅白皮及腹背側包皮至正常比率』，其餘工序皆大致相同，本文僅就不同處做說明，餘請參酌「外科手術 — 隱藏式陰莖篇：肥胖型」。調整紅白皮及腹背側包皮比率後，在陰莖與龜頭溝下沿的交界處，出現一大坨怪東西(圖4&5的黃色箭頭處)，這就是最後仍多出來的賸餘紅皮，須將之切除(圖6)，然後與龜頭溝下沿縫合。
從整個手術過程可以發現，術前看似過少或萎縮的白皮，其實並沒有，反倒是紅皮多出一拖拉庫，這就印證筆者一再強調的重點：先天性隱藏式陰莖的白皮總量並未過少，而是紅白皮比率失衡，及腹背側白皮分配不均，故，絕不能只以肥胖型隱藏式陰莖的手術方式矯正之，更不能採取一般的包皮環切術。若僅利用紅皮來補求白皮不足的手術方式，雖然工序簡單、快速，但，術後陰莖不美觀。

常見疑問解說 (FAQ)

[Q1] 為何不能簡單的僅以dorsal slit解決先天性隱藏式陰莖？

Ans：dorsal slit並不適用於未發育完全孩童的隱藏式陰莖。有些人認為只要讓包皮腔的小開口變大、露出龜頭，就可解決先天性問題，所以採用dorsal slit(縱切橫縫)施作手術，其方式乃簡單的把包皮從包皮腔口縱切一小段(如圖中黃色箭頭方向)，接著把切口同側的紅白皮縫合(切口左邊的紅皮與白皮縫合，右邊亦同)，這樣開口就變大了。沒錯，開口是會變大，但，又如何？

1. 先天性的病徵並不只有開口小的單一問題，它還有「包皮與陰莖根部固定不良、包皮的紅白皮比率失衡、腹背側包皮分配不均」。
2. 手術時，患者是躺著，dorsal slit完成後把包皮與脂肪後推，看起來似乎是露出龜頭，但當患者站起來後，原本躺著而後推的包皮與脂肪，會因地心引力而前擠至龜頭並將之包覆，整體狀況與術前一樣，絲毫沒有解決任何問題，只有術中的安慰劑效果罷了，會讓孩童須再次承受手術之苦。另者，dorsal slit術後的兩側紅白皮，會在包皮腔口形成一對小翅膀；或有將之修剪掉，但會變成能露出龜頭的怪形狀GG，且反而導致外觀有包皮過長問題。
   此種方式僅能有效用於已發育完全的單純包皮開口太小之情況，然成品樣貌不佳(術後不美觀也是一種破壞)。這是幾十年前的教科書方法，當時對於包皮紅白皮理論建構不清，且器械不進步，加以醫療資源缺乏，不可能花太多時間在這種要不了命的「小病」上面，只要紓解問題即可，用於開口小的包皮上，又快又便宜。另，如誤用包皮環切術於先天性隱藏式陰莖，則術後會像包皮二次整型中的照片一樣，請自行參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93711745。
   小孔隱藏式陰莖手術時若只把小孔放大，將有可能導致後天性瘢痂型小孔的問題，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93925201。

[Q2] 隱藏式陰莖是否尿尿時都會像花灑一樣，無法瞄準？

Ans：只有未合併包皮腔開口小的隱藏式陰莖才會。倘若包皮腔開口小，尿液須先脹滿包皮腔，然後才能到達包皮腔口，因此需要比較用力才能射尿，膀胱為了應付此種狀況，就會被訓練得比較肥厚，來加壓讓尿噴出，而因包皮腔開口小，反而能如正常般地射尿流出，不會發生花灑情形；因解尿時皮下會像吹氣球一樣鼓起來，而有所謂的「氣球現象」。再者，若包皮腔開口小且另合併有尿道下裂，卻也因為如此而容易被掩蓋未覺，除非接受隱藏式陰莖手術時方才會被揭露，此時執刀醫師的臨場實務經驗益顯重要，須能及時重新修訂整個手術規畫策略，方能同時解決隱藏式陰莖與尿道下裂之病徵。
對隱藏式包莖來說包皮很重要，有些甚至合併有皮層不足的問題，所以，能保留包皮會盡量保留，以免將來皮層不足支應勃起所需，手術時務必慎之！